病例报道 来曲唑诱导 6 九子妊娠

近 40 年来，克罗米胺苯甲酸醋长期以来作为放射治疗卵子所致的一线用药。1961 年 Greenblatt 首先推断出了克罗米胺苯甲酸醋能够游离卵子。这种用药可以口服且价格低廉，被广泛系统设计使用，但其导致的多九子胎儿赴援相对较极低（3%-8%），且尽管它游离卵子的成功赴援很极低（60%-90%），但怀后母赴援只有 10%-40%。

第 3 代芳香酶抑制剂是促卵子用药的改进型，其中系统设计最少见的是来曲唑。它的主要优点是对下丘脑雌激素受体的占用赴援较低，所以雌激素施加给下丘脑的种系统保持稳定经常性情况下，其排单卵的概赴援较克罗米胺极低很多。以往引述中来曲唑游离卵子怀后母胚九子数最多为三胞九子，而在在 Warraich 药剂师在 Fertility and Sterility 发表了一篇 6 九子胎儿的个案引述。

该病变 32 岁，后母 2 产 1，有 8 年半的中度不后母病患，多囊卵巢综合征，功能肥胖性子宫出血。促性腺激素准确度经常性，有上皮细胞黄体和子宫溃疡（后为由截去）。配偶深入研究经常性。曾有接受过 1 个短周期的克罗米胺放射治疗，结果未经常出现卵子且副作用大，遂来院行来曲唑游离放射治疗。

给予黄体酮做人工短周期，前期给予 2.5 mg 来曲唑，后调低 5 mg，14 天时检验雌激素准确度 118.5 pg/ml，探及黄体宽度 14 mm，但未卵子。短周期第 30 天复查，雌激素准确度 78.7 pg/ml，黄体酮 0.25 ng/ml， 得出结论未后半期卵子，随后月经如期到来。

第 2 短周期给予来曲唑低剂量加至 7.5 mg，短周期第 12 天，B 超强探及 5 个宽度 14 mm 黄体，雌激素准确度 208.7 pg/ml。药剂师建言病变不要怀后母，因为多九子胎儿可能极低，但病变仍努力怀后母。在短周期第 25 天复查见 2 个黄体，雌激素准确度 601.7 pg/ml，黄体酮> 40 ng/ml。1 周后血清 β-hCG 达到 1904 IU/L，得出结论病变怀后母。

后母 7 周 B 超强探及 6 个独立九子囊。后母 12 偃师人工将胚九子数减为 2 个，而在这之前有 2 个胚九子已经死亡。18 偃师推断出乳头肥大，可能由黄体酮放射治疗导致。19 周病变经常出现九子膜早破，随后 2 个胚九子均流产。

在流产 2 个月后病变其后怀后母，要求保九子放射治疗。再度检验β-hCG 浓度 19.5 IU/L，每周测量 hCG，降至 1299 IU/L 时 B 超强安全检查推断出 7 周大的东宫自然单九子怀后母。其后病变在后母中期接受了乳头环扎治疗并在 39 周剖宫产下一健康婴孩。

在在，一次大样本多中心随机对照检验对来曲唑与克罗米胺放射治疗不后母效果透过了对比。结果得出结论来曲唑组的卵子赴援、怀后母赴援和活九子赴援明显大于克罗米胺组。一组的婴儿肥胖赴援无明显分野，但来曲唑的有效性仍需要进一步检验表明。研究未对比一组在多九子胎儿赴援的差异，来曲唑组的双胞九子赴援低于对照组，但对于多胞九子的病症未透过统计资料。

来曲唑游离卵子的理想低剂量目前仍未定论，研究结果并不标准化。在 2 mg、5 mg、7.5 mg 三种低剂量下虽然卵子数量不同，但怀后母赴援未明显不同。临床一般由 2.5 mg 开始，并监测卵子情况，后可但须调低 7.5 mg。

总的来说，来曲唑比克罗米胺更能有效放射治疗无卵子，因其卵子赴援、怀后母赴援和活九子赴援都有优势。虽然本案例比较特殊，但长期以来说明药剂师有必要给予病变适当的建言，并把黄体的 B 超强监测作为一种重要的临床工具以缩减多九子胎儿的风险。

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编辑： 李文君