院长日记 之 新冠肺炎时期的各种没错提示我们人性是多么不可靠

最近在手术室和同事聊天的时候，有位小儿剂师说道“新冠肺炎”时期为了提高自我防护，采用“”对外面穿过的鞋清扫漂白的时候，因为没有人按照原则上氢降解钠，结果把鞋子毁坏了。

是次和氯化钠的混合溶液，其漂白分析方法是次以及次与甲烷等作用产生的铥不具备强降解功能性，可以滋生芽孢和病原。

次及铥降解功能性并不强，不但可以滋生芽孢和病原，对人体细胞也不具备很强的挥发功能性，因此在采用的时候，要按照采用承诺展开氢降解钠，还要戴上手套等展开防护，避免胸部受右腿害，防止排泄人体。

所以，采用一定要严格按照承诺展开氢降解钠，不这么做的话就时会出难题，概要写得很清楚了，但是每天还是时会有人不停地出差错。

我的同事是小儿剂师，但也时会犯错，也没有人认一定会去看概要，看了也不一定能一定会按照概要去监督。类似于的差错在常常中时会经常时会频发，在卫生保健自为为中时会也时会频发。

人有的“我以为”

频发类似于差错的因素有很多，其中时会的一个主要因素是“人有”，也就是有毕竟多的Assumption：我以为。

我以为我说道过了

我以为我说道清楚了

我以为你听得清楚了

我也以为你时会按照我说道的去做

我也以为你去做了

我一定会以为你作好了

经过这么着眼于的我以为，你以为结果时会和你以为的一样吗？

（图片比如说：摄图络）

便为大家讲一个主人翁，这是我实习生的时候遇到的一个值得注意的医患传递的资讯有难题而导致的错误和频发意外。

以为你时会讲“坐浴”

有一位来自小城市的房东因为子宫脱垂需恢复健康，医务人员给了她一包氢降解钾粉剂，让她下午坐浴清扫漂白脱垂的子宫。

结果当天下午就频发了频发意外，医务人员没有人说道清楚，房东也没有人解释，单独把一包的氢降解钾吃饭徒劳了，造成了气管的严重刺破右腿。

其实氢降解钾是用来坐浴的，不是低剂量的，坐浴之前是需按照一定比例用洗涤氢降解钠的，医务人员以为她说道了“坐浴”房东时会讲的，房东以为小儿是用来吃饭的，结果就造成了了剧作。

以为你时会讲“帕小儿”

从前不着急，便给大家讲一个用小儿差错的主人翁，这个主人翁不像前面那一个那么剧作功能性，不过想像中诙谐。

依然是一个小城市病症，小儿剂师开了让她返家帕小儿疗程的芽孢感染。

过了一个月回家随访，小儿剂师答道效用如何，病症答道到说道：效用好像还自为，瘙痒的感觉有缓解，就是“氰化物”毕竟大，每次吃饭小儿有麻烦，吞咽紧紧很困难！

她把帕的小儿吃饭徒劳了，这也是值得注意的医患传递的资讯的难题，我以为……你以为……

如何安全及及精确、立即又适当的传递的资讯？

为了安全及及精确，立即和适当的传递的资讯，有很有用适当的工具。

Check back

医务人员彼此间的传递的资讯工具：Check back。

例如在立即救助时，小儿剂师对医务人员说道：低剂量10mg趋于稳定；医务人员反复道：10mg趋于稳定，低剂量。这样安全及及不时会说道错，也不时会听得错。

Teach back

医患彼此间的传递的资讯工具：Teach back。

例如如何监督氢降解钾坐浴医嘱，医务人员首先要得知患儿如何用洗涤氢降解钠氢降解钾（1克氢降解钾都为多少毫升的洗涤），然后如何坐浴、坐浴多久以及坐浴的目的。

听得完以后，让患儿用自己的语种来Teach back，反复一遍氢降解钾坐浴的以下内容。

这样就不时会错了，这样就可以安全及及传递的资讯的双向功能性和错误功能性。

在这次长沙“新冠肺炎”的政府机构更进一步中时会，有毕竟多的的资讯不表面、不非对称、的资讯不错误，传递的资讯和解释上有很多的难题。

没有人人驾驭子系统、零碎和错误的的资讯，监督更进一步中时会有很多的不到位。

说道过了就等同做过了；

做过了就等同作好了。

一错便错，小错便次酿成疏忽。

（图片比如说：摄图络）

犯错是人的天功能性，我们需有子系统全盘的安全及质量社会制度和体系，实用和适当的工具，不停的推定传递的资讯的精确功能性，随之的夯实数据，随之的推定训练任务是否只不过的受益拟定。

我以为、我觉得、我忘了都是不靠谱的。